Siêu âm là phương tiện dễ tiếp cận, không nhiễm xạ và có độ phân giải cao đối với mô mềm nên thường là khảo sát hình ảnh đầu tiên được thực hiện để đánh giá các tổn thương có thể sờ thấy hoặc nhìn thấy ở trẻ em.
Kỹ thuật
Trước khi bắt đầu siêu âm, nên xem hình dạng bên ngoài của tổn thương, thay đổi màu da và khai thác bệnh sử lâm sàng, bao gồm tuổi khởi phát, thời gian diễn biến của tổn thương, triệu chứng lâm sàng. Các tổn thương mô mềm bề mặt nên được kiểm tra bằng đầu dò thẳng tần số cao (>10MHz) để có độ phân giải không gian tối đa của các cấu trúc bề mặt và thông tin chi tiết về các lớp da và mô dưới da.
Hình 1: Cấu trúc mô mềm bình thường ở mặt lưng của cẳng tay trên siêu âm.
Độ hồi âm của tổn thương nên được so sánh với lớp mỡ dưới da hoặc cơ lân cận. Siêu âm rất hữu ích trong việc phân biệt giữa tổn thương dạng nang và dạng đặc. Một khối giảm âm với tăng âm phía sau là dấu hiệu đặc trưng của tổn thương dạng nang. Ngoài ra, khi ấn bằng đầu dò, các tổn thương dạng nang có thể bị đè ép dễ dàng hơn các tổn thương đặc, mặc dù một số tổn thương dạng nang không biến dạng khi ấn. Doppler màu là cần thiết để xác nhận tính chất mạch máu, đặc hoặc nang của một khối. Độ nhạy của Doppler màu có thể được cải thiện bằng cách giảm scale hay PRF, tăng gain màu và giảm mức độ đè ép đầu dò lên tổn thương để tránh chèn ép các mạch máu nhỏ. Khảo sát Doppler phổ bao gồm dạng sóng (động mạch hay tĩnh mạch), vận tốc và chỉ số sức cản (RI).
Phần 1: Các bất thường mạch máu
Theo phân loại của Hiệp hội Nghiên cứu Bất thường Mạch máu Quốc tế (ISSVA) cập nhật năm 2018, bất thường mạch máu được chia thành u mạch máu và dị dạng mạch máu.
Khối u mạch máu
Các khối u mạch máu có thể được phân loại là lành tính, xâm lấn tại chỗ (hay còn gọi giáp biên) và ác tính. Các khối u mạch máu lành tính bao gồm u máu ở trẻ nhỏ (infantile hemangioma), u máu bẩm sinh (congenital hemangioma), u mạch máu dạng búi (tufted angioma) và u máu mao mạch tiểu thùy (lobular capillary hemangioma).
U máu ở trẻ nhỏ (infantile hemangioma) không xuất hiện khi mới sinh mà có thể bắt đầu phát triển trong tuần đầu tiên đến vài tháng, đạt kích thước tối đa khi trẻ 1 tuổi, sau đó thoái triển chậm. Trên siêu âm, một u máu ở trẻ nhỏ trong giai đoạn tăng sinh thường xuất hiện dưới dạng một khối giới hạn rõ nằm trong mô dưới da có hồi âm thay đổi và có tăng sinh mạch máu mật độ cao bên trong trên Doppler màu (Hình 2) với phổ dạng động mạch vận tốc cao, sức cản thấp. Sau khi đạt đến kích thước tối đa, u mạch máu ở trẻ nhỏ bắt đầu giai đoạn thoái triển được đặc trưng bởi sự giảm kích thước, tăng độ phản âm và giảm mạch máu bên trong do sự thay thế xơ-mỡ.
Hình 2: Infantile hemangioma. Phổ dạng động mạch trở kháng thấp.
U mạch máu bẩm sinh (congenital hemangioma) xuất hiện từ khi mới sinh. Theo diễn tiến, u máu bẩm sinh được phân loại thành u máu bẩm sinh thoái triển nhanh (RICH), u máu bẩm sinh không thoái triển (NICH) hoặc u máu bẩm sinh thoái triển một phần (PICH). So với u máu ở trẻ nhỏ, u máu bẩm sinh tương đối hiếm gặp, âm tính với GLUT1 và thường biểu hiện phản âm không đồng nhất với các mạch máu trong tổn thương tương đối lớn, có thể nhìn thấy trên hình ảnh thang xám. Vôi hoá thường không phổ biến nhưng giúp phân biệt u máu bẩm sinh với u máu trẻ nhỏ (thường không vôi hoá). Mật độ mạch máu trên Doppler màu rất cao, tương tự như u máu ở trẻ nhỏ, với dòng chảy động mạch ở vận tốc cao và sức cản thấp. Tuy nhiên, tín hiệu mạch máu tĩnh mạch cũng có thể thấy.
Hình 3: U mạch máu bẩm sinh thoái triển nhanh (RICH) ở trẻ nam 1 tuổi. Siêu âm thấy khối giới hạn rõ trong mô dưới da với mạch máu giãn lớn.
U máu mao mạch tiểu thùy (lobular capillary hemangioma) còn có tên gọi khác là pyogenic granuloma thường gặp ở bệnh nhân trên 6 tháng tuổi và hầu hết các tổn thương có thể được chẩn đoán trên lâm sàng. Chúng biểu hiện dưới dạng tổn thương mạch máu trên da phát triển nhanh chóng kèm theo chảy máu. Trên siêu âm, chúng có xu hướng có kích thước nhỏ, giảm âm so với lớp mỡ dưới da và tăng sinh mạch với tốc độ cao trên siêu âm Doppler.
Hình 4: Lobular capillary hemangioma. Bé gái 13 tuổi có khối phồng ở da đầu.
U nội mô mạch máu dạng Kaposi (Kaposiform hemangioendothelioma -KHE) là một khối u mạch máu xâm lấn tại chỗ, bao gồm các tế bào nội mô hình thoi và các mạch bạch huyết bất thường. KHE thường gặp ở trẻ nhỏ và thường xuất hiện dưới dạng mảng có màu đỏ đến tím, lớn dần, có thể mềm. Trên siêu âm, nó xuất hiện dưới dạng một tổn thương không đồng nhất, giới hạn không rõ và có thể khu trú hoặc lan tỏa, giới hạn ở lớp mỡ dưới da hoặc liên quan đến tất cả các lớp mô mềm (Hình 5). KHE có thể liên quan đến rối loạn đông máu do tăng tiêu thụ (consumptive coagulopathy) trong hơn 50% trường hợp (Kasabach-Merritt phenomenon)
Hình 5: KHE ở bé gái 2 ngày tuổi có hiện tượng Kasabach-Merritt. Siêu âm (A) cho thấy một khối lớn không đồng nhất giới hạn không rõ, thâm nhiễm mô dưới da và hệ cơ bên dưới với sự dày lên rõ rệt của da. Siêu âm Doppler màu (B) cho thấy tăng sinh mạch nhiều. Hình T2W FS (C) cho thấy khối tín hiệu cao không đồng nhất (mũi tên). Hình T1W FS Gd (D) khối bắt thuốc mạnh
Dị dạng mạch máu
Dị dạng mạch máu có thể được phân loại chính về mặt mô học thành dị dạng mạch bạch huyết, mao mạch, tĩnh mạch, động tĩnh mạch hoặc hỗn hợp. Dị dạng tĩnh mạch (Venous malformation) là dị dạng mạch máu phổ biến nhất, chiếm 1% dân số nói chung. VM thường xuất hiện dưới dạng các tổn thương có thể sờ thấy và có thể cho thấy sự thay đổi màu da hơi xanh hoặc các mạch máu giãn. Trên siêu âm, VM xuất hiện dưới dạng khối giới hạn rõ với hình dạng bọt biển (spongiform) (Hình 6). Mức dịch-dịch có thể thấy do lưu lượng máu rất chậm với sự ứ trệ dòng máu và hình thành nên mức hematocrit. Việc phát hiện sỏi tĩnh mạch (phleboliths) rất hữu ích trong chẩn đoán VM nhưng không phổ biến ở trẻ em. Siêu âm Doppler màu cho thấy dòng chảy của mạch máu với tốc độ chậm, mặc dù không hiếm trường hợp gặp khó khăn trong việc chứng minh mạch máu trong tổn thương trên thực hành lâm sàng.
Hình 6: Dị dạng tĩnh mạch ở bé trai 9 tuổi với khối ở tay. Siêu âm (A) cho thấy tổn thương trong cơ chứa cấu trúc ngoằn ngoèo không (mũi tên) và có phản âm do dòng máu chậm. Có tổn thương tăng âm khu trú với bóng cản âm phía sau, gợi ý sỏi tĩnh mạch (đầu mũi tên). Doppler màu (B) cho thấy dòng chảy tĩnh mạch.
Dị dạng bạch huyết (Lymphatic malformation) có thể được chia thành các loại macrocystic, microcystic và hỗn hợp. Tổn thương dạng macrocystic bao gồm các nang lớn hơn 1–2 cm (Hình 7) và có thết giảm kích thước một cách hiệu quả bằng chọc hút hoặc chích xơ. Trong khi các khoảng tĩnh mạch trong VM có thể bị xẹp khi bị chèn ép, thì các khoảng dạng nang trong LM có thể bị biến dạng nhưng thường không bị xẹp hoàn toàn khi bị chèn ép. LM microcystic thường xuất hiện dưới dạng các tổn thương đặc tăng âm do có vô số các nang quá nhỏ không thể nhìn thấy bằng độ phân giải của đầu dò và cũng có thể nhìn thấy một số nang rải rác.
Hình 7: Dị dạng bạch huyết ở bé gái 9 tuổi với khối sờ thấy ở cổ tay. Siêu âm (A) thấy khối dạng nang đa thuỳ và một số mảnh vụn có phản âm. Hình T2W FS axial (B) cũng cho thấy hình ảnh nang với vách ngăn bên trong.
Dị dạng động tĩnh mạch (Arteriovenous malformation) là một mạng lưới bất thường của các mạch máu động mạch và tĩnh mạch mà không có sự hiện diện của các mao mạch. AVM là những tổn thương có dòng chảy cao và thường được chẩn đoán phân biệt với u mạch máu. Diễn biến lâm sàng, từ tổn thương không triệu chứng đến xuất huyết và suy tim, được mô tả theo phân loại Schobinger. Trên siêu âm, các dị dạng động tĩnh mạch có thể có hình dạng rất đa dạng—từ một tập hợp các mạch có kích thước vừa phải tạo một tổn thương có thể phát hiện được trong các mô mềm, cho đến một búi mạch không tạo “hiệu ứng khối” thật sự, do đó không thể được phát hiện trên siêu âm B-mode mà chỉ phát hiện được trên Doppler màu. Một yếu tố cần xem xét là sự hiện diện của sự tăng sinh mô mỡ quanh AVM cho hình ảnh một vành tăng âm mỏng giúp phân định tổn thương (Hình 8).
Trên siêu âm Doppler màu, AVM có “mật độ mạch cao” với dòng chảy đa hướng. Phân tích Doppler phổ cho thấy các mạch máu động mạch có dòng chảy tốc độ cao và chỉ số trở kháng thấp (Hình 9). So với u mạch máu, mạch máu tĩnh mạch trong AVM có tốc độ dòng chảy trung bình cao hơn, với sóng “động mạch hóa” (Hình 10).
Hình 8: Arteriovenous malformation ở trẻ 3 tháng tuổi. Tổn thương giảm âm (*) trong mô dưới da với viền tăng âm mỏng (mũi tên)
Hình 9: AVM ở trẻ 8 tuổi. Phổ Doppler dạng động mạch sức cản thấp.
Hình 10: So sánh phổ tĩnh mạch trong infantile hemangioma (hình a) và AVM (hình b).
(Còn tiếp phần 2)
Tài liệu tham khảo
Kim HW, Yoo SY, Oh S, Jeon TY, Kim JH. Ultrasonography of Pediatric Superficial Soft Tissue Tumors and Tumor-Like Lesions. Korean J Radiol. 2020 Mar;21(3):341-355.
Esposito F, Ferrara D, Di Serafino M, Diplomatico M, Vezzali N, Giugliano AM, Colafati GS, Zeccolini M, Tomà P. Classification and ultrasound findings of vascular anomalies in pediatric age: the essential. J Ultrasound. 2019 Mar;22(1):13-25.
